Mnoge ženske zaradi nujnosti ali osebne izbire doživijo več carskih rezov. Dolgo je veljalo, da “enkrat carski rez, vedno carski rez”, vendar danes vemo, da to ne drži. Medtem ko se vaginalni porod po enem carskem rezu čedalje bolj uveljavlja kot varnejša dolgoročna izbira za mater in otroka, pri ženskah z dvema ali več predhodnimi carskimi rezi še vedno vlada previdnost. Kljub temu sodobne smernice priporočajo poskus vaginalnega poroda, če je nosečnica primerna kandidatka, a praksa se spreminja počasi in le malo žensk dejansko dobi priložnost za vaginalni porod.
Uspešnost
Raziskave, ki se ukvarjajo z vaginalnim porodom po dveh ali več carskih rezih, beležijo sledeče odstotke uspeha:
Razlike lahko izvirajo iz drugačnega načina dela, drugačne selekcije kandidatk za vaginalni porod in drugačnih kriterijev za ponoven carski rez. Veliko je odvisno tudi od tega, kakšno podporo ima porodnica tekom poroda, saj vemo, da imajo ženske s kontinuirano babiško oskrbo ali prisotnostjo doule večje možnosti za spontan porod.
Varnost
Največja skrb pri vaginalnem porodu po carskem rezu je ruptura maternice. To je pojav, ko se maternica pretrga oz. poči. Stanje je lahko ogrožujoče za mamico in otročka, vendar pa se ob pozornem spremljanju večinoma izide brez posledic.
Raziskave poročajo o različnih stopnjah rupture maternice, in sicer:
Poglejmo bolj podrobno.
Raziskava Landon et al iz leta 2006 je pomembna in močna, saj ima velik vzorec in vključuje tudi ženske z več kot dvema predhodnima carskima rezoma. Po 2 ali več CR je tako tekom njihove študije rodilo kar 975 žensk, primerjali pa so jih s 16915 ženskami po enem carskem rezu.
Ob velikih številkah se dobro pokažejo tudi redkejši dogodki in ruptura maternice je vsekakor redka. Landon et al so ugotovili, da je možnost za rupturo pri ženskah z vsaj dvema carskima rezoma le minimalno višja od žensk z enim carskim rezom, in sicer iz 0,7 % na 0,9 %. To pomeni, da do rupture pride pri manj kot eni ženski od stotih.
V raziskavi Landon et al izpostavljajo, da so pojavnost rupture maternice povišali štirje dejavniki:
Za vse ostale rezultate, torej zaplete pri mamicah in novorojenčkih, Landon et al beležijo majhno povišanje pri ženskah po dveh ali več carskih rezih, a opominjajo, da so tveganja za zaplete še vseeno majhna.
Tudi študija Macones et al ima velik vzorec, saj vključuje 1082 žensk, ki so poskusile vaginalno roditi po dveh carskih rezih. Primerjalni skupini sta 12535 žensk po enem carskem rezu in pa 2888 žensk, ki so se odločile za načrtovani carski rez. Tveganje za rupturo so Macones et al ocenili na 1,8 % za ženske po dveh carskih rezih ter 0,9 % za ženske po enem carskem rezu.
Ob tem pa Macones et al izpostavljajo, da sta v njihovi študiji sprožanje in pospeševanje poroda pomembno vplivala na pojavnost rupture maternice, saj je bilo kar 16 od skupno 19-ih ruptur v skupini žensk s pospeševanim ali sproženim porodom.
Caughey et al imajo majhen vzorec 134 žensk, ki so poskusile vaginalno roditi po dveh carskih rezih. Do rupture maternice je prišlo pri 5 ženskah, kar znese 3,7 %. V tej raziskavi je bil sicer odstotek uporabe sprožanja, pospeševanja in epiduralne analgezije visok, a avtorji ne pojasnijo, kaj od tega je bilo prisotno pri petih primerih rupture.
Spaans et al so v svojo raziskavo vključili zgolj 59 žensk, ki so po dveh ali treh predhodnih carskih rezih poskusile vaginalno roditi. Izmed teh so bile 4 po treh carskih rezih in vsem štirim je uspelo vaginalno roditi.
V skupini žensk, ki so poskusile vaginalno roditi, je prišlo do ene rupture maternice, kar znese 1,7 %. Ta edina ruptura se je zgodila ženski, ki je imela sprožen in pospeševan porod.
Velja pa izpostaviti, da je prišlo do rupture še pri dveh drugih ženskah, in sicer pri 31. tednih nosečnosti. Obe sta rodili z urgentnim carskim rezom. Pogosto se rupturo povezuje s poskusom vaginalnega poroda, a žal lahko do nje pride tudi brez aktivnega poroda in pred rokom. Če se ženska odloči za načrtovan carski rez, tega tveganja torej vseeno ne more v celoti odstraniti.
Tahseen et al je v tem trenutku najbolj obsežna študija, saj gre za meta-analizo, ki vključuje 20 različnih študij o vaginalnem porodu po 2 carskih rezih (tudi zgornje 4). Vključuje izredno velik vzorec žensk po dveh carskih rezih, kar 5666 posameznic.
Stopnja rupture maternice je po njihovi oceni 1,36 % pri ženskah po dveh carskih rezih ter 0,72 % pri ženskah po enem carskem rezu. Tveganje je torej povišano, a še vedno majhno.
Vsa ostala tveganja so bila v meta-analizi višja pri ženskah po dveh carskih rezih, a neodvisno od načina poroda. Zapleti pri mamicah in zapleti pri novorojenčkih so bili v skupinah načrtovanega vaginalnega poroda in načrtovanega carskega reza primerljivi, a višji od tveganj pri ženskah z le enim predhodnim carskim rezom.
Vseh 5 študij priča o tem, da:
- imajo ženske po dveh ali več carskih rezih nekoliko povišana tveganja ne glede na način poroda
- je način vodenja poroda velik dejavnik pri pojavnosti rupture maternice (predvsem sprožanje, pospeševanje in EA)
je vaginalni porod po dveh ali celo treh carskih rezih povsem razumna možnost, ki ne vodi v več zapletov.
Temu se pridružujejo tudi smernice strokovnih organizacij.
- RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) pravi, da je potrebno ženskam po dveh ali več carskih rezih ustrezno svetovati in tudi ponuditi možnost vaginalnega poroda, saj raziskave ne kažejo bistvenega povečanja tveganj.
- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) pravi, da je glede na razpoložljive dokaze smiselno ženskam po dveh carskih rezih ponuditi možnost vaginalnega poroda in jim tudi ustrezno svetovati.
- Slovenske smernice za vaginalni porod po carskem rezu pravijo, da razpoložljive študije kažejo na visoko stopnjo uspešnosti VBAC pri nosečnicah po več kot enem carskem rezu. VBAC naj bi bil uspešen v 62–89 %, tveganje za rupturo maternice pa je do 3,7 % (navajajo vire, ki so zajeti tudi v tem prispevku). Nosečnici po več kot enem carskem rezu v preteklosti priporočajo VBAC, če pri njej ne obstajajo dodatni neugodni dejavniki za uspešen VBAC.
Zaključek
Raziskave in smernice podpirajo vaginalni porod po dveh ali več carskih rezih kot varno in smiselno izbiro za ustrezno izbrane kandidatke. Slovenski ginekologi bi morali v skladu s sodobnimi smernicami aktivno ponujati to možnost.
Posebej pomembno je, da se upoštevajo tudi dolgoročni dejavniki, kot so tveganja prihodnjih nosečnosti, zapleti ponavljajočih se carskih rezov in vloga vaginalnega poroda pri vzpostavljanju zdravega mikrobioma pri novorojenčku. Carski rez namreč s seboj vedno prinese tudi dolgoročna tveganja, ki lahko igrajo vlogo pri odločitvi o načinu poroda.
- Landon, M. B., Spong, C. Y., Thom, E., Hauth, J. C., Bloom, S. L., Varner, M. W., … Gabbe, S. G. (2006). Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology, 108(1), 12–20. doi:10.1097/01.aog.0000224694.32531. link
- Macones, G. A., Cahill, A., Pare, E., Stamilio, D. M., Ratcliffe, S., Stevens, E., … Peipert, J. (2005). Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(4), 1223–1228. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.082 link
- Caughey, A. B., Shipp, T. D., Repke, J. T., Zelop, C. M., Cohen, A., & Lieberman, E. (1999). Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 181(4), 872–876. doi:10.1016/s0002-9378(99)70317-0 link
- Spaans, W. A., van der Vliet, L. M. E., Röell-Schorer, E. A. M., Bleker, O. P., & van Roosmalen, J. (2003). Trial of labour after two or three previous caesarean sections. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 110(1), 16–19. doi:10.1016/s0301-2115(03)00082-4 link
- Tahseen, S., & Griffiths, M. (2009). Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(1), 5–19. doi:10.1111/j.1471- link
- RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45), 2015 link
- ACOG Practice Bulletin No. 205. (2019). Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127. doi:10.1097/aog.0000000000003078 link
- Abdulkhalikova, D., Trojner Bregar, A., & Premru Sršen, T. (2016). Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu. Zdravniški vestnik. https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.1512 link
